¿Qué es la Historia Clínica?

La Historia Clínica o historial médico es el conjunto de documentos que contienen las informaciones, los datos y valoraciones de cualquier índole, sobre la situación y evolución clínica de un paciente, a lo largo del proceso asistencial.

Así es definida en el artículo 3 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

El artículo 14 añade que la Historia Clínica debe identificar a los médicos y demás profesionales intervinientes, señalando que cada centro sanitario deberá archivar las historias clínicas de sus pacientes, de manera que quede garantizada su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.

El artículo 15 señala que la Historia Clínica debe contener la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, debiendo ser su contenido como mínimo el siguiente:

1. La documentación relativa a la hoja clínico estadística
2. La autorización de ingreso
3. El informe de urgencia
4. La anamnesis y la exploración física
5. La evolución
6. Las órdenes médicas
7. La hoja de interconsulta
8. los informes de exploraciones complementarias
9. El consentimiento informado
10. El informe de anestesia
11. El informe de quirófano o de registro del parto
12. El informe de anatomía patológica
13. La evaluación y planificación de informes de enfermería
14. La aplicación terapéutica de enfermería
15. El gráfico de constantes
16. El informe clínico de alta

Los apartados 2,3,9,10,11,12,15 y 16 solo serán exigibles en la cumplimentación de la Historia Clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

Cómo obtener la Historia Clínica

En el caso de que a usted no le hayan entregado su Historia Clínica y por tanto no disponga de ella, debe conocer que cómo paciente y/o usuario de la sanidad pública o de la sanidad privada, tiene derecho a solicitarla y obtenerla.

Para solicitar la Historia Clínica, le facilitamos a continuación dos modelos diferentes de solicitud para utilizar en el caso que corresponda. Se deberán cumplimentar, firmar y presentar en el lugar indicado:

  1. Modelo de solicitud realizada por el paciente
  2. Modelo de solicitud realizada por familiares del paciente

Modelo 1.- SOLICITUD REALIZADA POR EL PACIENTE

Descargar aquí: Modelo 1 HISTORIA CLINICA.doc

Documento Microsoft Word [137 KB]

 

Modelo 2.- SOLICITUD REALIZADA POR FAMILIARES DEL PACIENTE

Descargar aquí: Modelo 2 HISTORIA CLINICA.doc

Documento Microsoft Word [137 KB]

 

No dude en ponerse en contacto con nuestra Asociación de negligencias médicas Ani benavent.